「要介護認定」の申請から結果までの流れを解説。ケアマネ試験での重要ポイントです。

要介護認定のアイキャッチ

ケアマネ試験では要介護認定に関する問題が毎年必ず出題されています。

この記事では、ケアマネ試験の合格へ向けて、要介護認定の流れを解説します。

筆者の簡単な自己紹介です。

マッキー

マッキーです。

介護士として10年以上働いています。

現場での経験を経て、ケアマネの資格を取得しました。

現在も特養の介護職員で、施設ケアマネとして働いています。

主にケアマネ試験をテーマにして、ブログで介護職員向けた情報等を発信しています。

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目次

要介護認定の学習が合格への近道

冒頭でも述べたように、要介護認定の問題は毎年必ず出題されます。

多い時では、「4問」出題された年もありました。

介護支援分野は全部で25問なので、そのうちの4問は大きいですよね。

試験的にも要介護認定は重要な項目だということが分かります。

要介護認定に関する問題は完ぺきに仕上げることで、多くの点数を稼ぐことが期待できます。

マッキー

とにかく要介護認定は大事。

要介護認定を受けるまでの流れ

要介護認定を受けるまでの流れは以下の通りです。

①保険者である市町村へ申請する

②認定調査

③一次判定

④二次判定

⑤結果(要介護認定or不認定)

要介護認定の申請について

まず、要介護認定を受けようと思ったら保険者である市町村へ申請を行います。

基本的には本人や家族が申請をします。

しかし、本人や家族が出来ない場合は、他の者が代行できます。

本人以外で申請代行が出来る者

  • 家族・親族
  • 成年後見人
  • 民生委員
  • 社会保険労務士
  • 地域包括支援センター
  • 特定居宅介護支援事業者
  • 地域密着型介護老人福祉施設
  • 介護保険施設

申請時に必要な被保険者証について

要介護認定を受けたい人は、市役所の介護保険課へ行って手続き行います。

その際に、必要な被保険者証が「第1号被保険者」と「第2号被保険者」で異なります。

要介護認定の申請に必要な被保険者証

  • 第1号被保険者:介護保険の被保険者証
  • 第2号被保険者:医療保険の被保険者証

介護保険の被保険者証は、65歳の誕生日で郵送されます。

第2号被保険者として申請する場合には、医療保険の被保険者証が必要です。

マッキー

第1号被保険者は「65歳以上」
第2号被保険者は「40歳~64歳」

第1号被保険者、第2号被保険者については、こちらの記事も参考にどうぞ。

「特定疾病」について

特定疾病は、加齢に伴う心身の低下などが原因とされる疾病です。

第2号被保険者が要介護認定を受けるには「特定疾病」の診断が条件です。

特定疾病は全部で16種類です。

  1. がん(がん末期)
  2. 関節リウマチ
  3. 筋萎縮性側索硬化症(ALS)
  4. 後縦靭帯骨化症
  5. 骨折を伴う骨粗鬆症
  6. 初老期における認知症(アルツハイマー型、血管性認知症など
  7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病
  8. 脊髄小脳変性症
  9. 脊柱管狭窄症
  10. 早老症(ウェルナー症候群など)
  11. 多系統萎縮症(シャドーレーガー症候群、オリーブ橋小脳萎縮症など
  12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症
  13. 脳血管疾患(脳出血、脳梗塞)
  14. 閉塞性動脈硬化症
  15. 慢性閉塞性肺疾患(慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息など
  16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

(全部の疾病を覚えるのは大変ですが、試験では見ればどれが特定疾病なのか分かるようにしておきたいですね。)

要介護認定が行われる期間・効力について

市町村は申請を出された日から30日以内に認定を行います。

もし30日以内に認定が間に合わない場合は「認定できない理由」いつまでに認定できるのかの見込み」30日以内に申請者へ通知して延期します。

要介護認定の効力は申請を出した日まで遡(さかのぼ)ります。

要介護認定は申請を出した日から有効です。

マッキー

難しい言い方ですね。
申請日に「遡及(そきゅう)する」と言います。

認定調査について

認定調査では、申請を受けた市町村の調査員が、その本人の自宅へ行って、どんな状態なのか調査します。

認定調査のルールは全国で統一されていて、ルールにのっとって行います。

  • 全国一律の様式であること
  • 調査は原則として市町村の職員が行うこと
  • 居宅を訪問すること
  • 本人と面談すること

認定調査の市町村の職員以外の者への委託について

認定調査は原則として市町村の職員が行いますが、市町村の職員以外の者へ委託することも出来ます。

「新規申請」と「更新申請」で委託される人が変わります。

「新規申請」の委託先

  • 市町村職員
  • 市町村事務受託法人

「更新申請」の委託先

  • 市町村職員
  • 市町村事務受託法人
  • 地域包括支援センター
  • 指定居宅介護支援事業者
  • 地域密着型介護老人福祉施設
  • 介護保険施設
  • 介護支援専門員

要介護認定の判断材料:7つの基本調査項目+特記事項

認定調査には「7つの基本調査項目」があります。

これらの項目はマークシート式で記入されます。

  1. 身体機能・起居動作に関連する項目
  2. 生活機能に関連する項目
  3. 認知機能に関連する項目
  4. 精神・行動障害に関連する項目
  5. 社会生活への適応に関連する項目
  6. 特別な医療に関連する項目
  7. 日常生活自立度に関連する項目

例えば「身体機能・起居動作に関連する項目」では、被保険者にベッドへ横になってもらって、寝返りをしてもらったり、体を動かしてもらうことで状態を見ながら記入していきます。

7つの基本調査項目とは別に「特記事項」という項目があります。

ここでは、調査項目だけでは伝えきれない事を自由記述式で記入します。

要介護認定の判断材料となります。

要介護認定の判断材料:主治医の意見書

認定調査には主治医の意見書が必要です。

主治医の意見書は、字の通り主治医が申請者の疾病や体の状態についての意見を記入します。

主治医がいない場合は、市町村の指定する医師が主治医意見書を作成します。

主治医の意見書には以下の項目があります。

  • 基本情報
  • 疾病に関する意見
  • 特別な医療
  • 心身の状態に関する意見
  • 生活機能とサービスに関する意見
  • 特記すべき事項

主治医の意見書には被保険者の疾病や体に関係することが書かれます。

(注意

例えば「家族の介護力」「経済的状況」なんかは、本人の疾病や体に関係しないことなので、主治医の意見書とは関係ありません。

一次判定(コンピュータによる判定)

認定調査の結果を元にして、まずはコンピュータによる一次判定が行われます。

一次判定には5つの項目があります。

  1. 直接生活介助(入浴・排泄・食事の介助
  2. 関節生活介助(洗濯・掃除など
  3. 心理症状関連行為(徘徊・不潔な行為など
  4. 機能訓練関連行為(歩行訓練・日常生活訓練など
  5. 医療関連行為および特別ない医療(輸液の管理、褥瘡の処置など

これらの項目を「樹形図モデル」というチャートで機械的に判定して、「要介護認定当基準時間」という数字を求めます。

一次判定の用語「樹形図モデル」「要介護認定当基準時間」

樹形図モデルとは?

訪問調査の結果をコンピュータに入力したときに使うチャートです。

あみだくじのように結果が出ます。

要介護認定当基準時間とは?

一日当たりにどの程度介護に時間を要するか?を機械的に求めた値です。

実際の介護にかかる時間とは異なり、介護にかかる手間を数字化したものです。

要介護認定当基準時間で、以下のように分類されます。

  • 要介護1 32分以上50分未満
  • 要介護2 50分以上70分未満
  • 要介護3 70分以上90分未満
  • 要介護4 90分以上110分未満
  • 要介護5 110分以上

二次判定(介護認定審査会による判定)

コンピュータによる一次判定が終わったら、「介護認定審査会」による二次判定となります。

下記の資料を元に介護認定審査会」が最終的な要介護度の判断をします。

  • 一次判定の結果
  • 調査票の特記事項
  • 主治医の意見書

介護認定審査会とは?

「介護認定審査会」は要介護認定の2次判定を行います。

市町村の付属機関。

委員(メンバー)は保険、医療、福祉の学識経験者。市町村長が任命する。

合議体の定数は3~5名で市町村が条例で定める。

(注意

公益代表、民生委員はメンバーではありません。

ひっかけ問題がよく出ます。

結果が出た後について

さて、以上の通り「申請」>「認定調査」>「一次判定」>「二次判定」の流れを経て、要介護認定の結果が出ます。

結果が出た後のポイントについても補足します。

要介護認定の有効期間

要介護認定には有効期間があります。

なので有効期間が過ぎる前に、更新をしなければいけません。

申請区分有効期間設定可能な有効期間
新規申請・区分変更申請原則6か月3か月~12か月の短縮・延長が出来る
更新申請原則12か月3か月~36か月の短縮・延長が出来る
要介護認定の有効期間

更新後に区分が変わらない場合は、有効期限を最長で48か月まで延長できる。

介護保険審査会の審査請求

「介護保険審査会」は「介護認定審査会」と名前が似ていますが、全く別の機関です。

介護保険において、行政と私たちの中立の立場。

審査請求(不服申し立て)が主な業務です。

  • 各都道府県に1か所ずつ設置されている
  • 不服審査を行う第三者機関
  • 被保険者を代表する3名市町村を代表する3名公益委員3名以上の三者構成
  • 保険者が行った給付に対して、要介護認定の結果に対しての審査請求(不服申立て)はこちらへ相談します。
  • 要介護度が想定しているよりも低かったり、認定の結果に不服だった場合は、介護保険審査会に不服申し立てを行うことが出来ます。
  • 不服の申し立ては認定結果を受け取った60日以内が期限となっています。

全体のまとめ

ケアマネ試験の勉強をしている方へ向けて、要介護認定の流れを解説しました。

要介護認定の流れは以下の通りです。

①保険者である市町村へ申請する

②認定調査

③一次判定

④二次判定

⑤結果(要介護認定or不認定)

ざっくりとポイントをおさらい

要介護認定の申請は代行できる

第二号被保険者は申請時に「医療保険の保険証」を提出する

特定疾病16種類について

認定調査の項目は全国で統一されている

認定調査の調査員は委託することができる

コンピュータによる一次判定

介護認定審査会による二次判定

要介護認定には有効期間がある

認定に不服がある場合は介護保険審査会へ申し出る

以上で、まとめとさせてもらいます。

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