こんにちは、マッキーです。
ケアマネ試験の勉強をしていると「保険者」と「被保険者」っていう言葉がよく出てきますよね。
よく使われる言葉ですが、筆者が勉強をはじめたばかりのときは「保険者」と「被保険者」がよく分からず苦戦した記憶があります。
この記事を今ご覧になっている方で、同じように難しいと悩んでいる方はいませんか？
この記事では、ケアマネ試験の対策として、介護保険の「保険者」と「被保険者」の解説をします。
ケアマネ試験の難関「介護支援分野」を理解する上で、基礎的かつ重要なポイントとなってきます。
この記事は、ケアマネ試験に係わらず、福祉関係の仕事をしている方にもおすすめです。
筆者の簡単な自己紹介です。
マッキーマッキーです。
介護士として10年以上働いています。
現場での経験を経て、ケアマネの資格を取得しました。
現在も特養の介護職員で、施設ケアマネとして働いています。
主にケアマネ試験をテーマにして、ブログで介護職員向けた情報等を発信しています。
介護保険はその名前の通り「保険」です
保険とは何か？ウィキペディアで調べてみましょう。
保険（ほけん）は、偶然に発生する事故（保険事故）によって生じる財産上の損失に備えて、多数の者が金銭（保険料）を出し合い、その資金によって自己が発生した者に金銭（保険金）を給付するための制度。
フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』
ざっくりかみ砕いて説明すると、
保険事故に備えて、みんなでお金を出し合って、必要なときに給付する。
ということですね。
介護保険もその名前の通り、保険事故があり、お金を徴収して、必要なときに給付が出ます。
マッキー基本的には、全ての国民が強制的に加入するよ。
介護保険の特徴
介護保険の場合、保険事故は「要支援、要介護状態」のことです。
そして、給付されるのは直接的な金銭ではなくて、様々な介護のサービスに対する費用です。
介護保険の要介護認定から受給までの流れは、以下の記事でどうぞ。
介護保険の保険者は「市町村および特別区」
介護保険の保険者は「市町村および特別区」です。
- 保険者：制度運営の責任者
- 特別区：東京の23区
介護保険は市町村、特別区により運営されています。
A市の住民はA市の保険給付を受け、B市の住民はB市の保険給付を受けます。
原則として、A市の住民がB市の保険給付は受けられません。
（例外として「住所地特例」というものもあります。）
広域連合が保険者になるケースがある
市町村によっては、過疎地で人口が少ない地域があります。
税収が少なく、行政のマンパワーが足りない等の場合、隣の市町村と組んで保険者となります。
マッキー私の住んでいる諏訪市は、
岡谷市、茅野市、下諏訪町、富士見町、原村による
「諏訪広域連合」です。
介護保険証を見れば、保険者がどこなのかが分かります
保険者は、65歳以上の方へ対して介護保険証を発行します。
これは要介護認定を受けていなくても発行されます。
介護保険証の様式は全国で統一されていて、ここに保険者の情報も載っています。
マッキー65歳の誕生日に郵送されますね。
介護保険の被保険者には「第1号被保険者」と「第2号被保険者」がある
それでは、「被保険者」についてみていきましょう。
介護保険の被保険者には「第1号被保険者」「第2号被保険者」の2種類があります。
第1号被保険者（65歳以上）
介護保険の第1号被保険者は、市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者です。
住所を有するというのは「住民基本台帳」に登録されているかどうかで判断されます。
介護保険は日本の制度ですが、外国の方も対象となります。
3か月を超えて日本へ留学した外国人は、日本の住民基本台帳へ登録されることになっており、介護保険の被保険者になります。
第2号被保険者（40歳以上～65歳未満の医療保険の加入者）
介護保険の第2号被保険者は、市町村の区域内に住所を有する40歳以上～65歳未満の医療保険の加入者です。
第1号被保険者と同じく、住民基本台帳に登録されている者が対象です。
マッキー「医療保険の加入者」は試験にもよく出題されますよ。
第2号被保険者が給付を受けるには、「特定疾病」と診断される必要があります。
「特定疾病」とは、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病のことで、医学的期に加齢と関係があると診断される疾病のことです。
全部で16種類あります。
- がん（医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みが無い状態に至ったと判断したものに限る)
- 関節リウマチ
- 筋萎縮性側索硬化症
- 後縦靱帯骨化症
- 骨折を伴う骨粗鬆症
- 初老期における認知症
- 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、及びパーキンソン病
- 脊髄小脳変性症
- 脊柱管狭窄症
- 早老症
- 多系統萎縮症
- 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
- 脳血管疾患
- 閉塞性動脈硬化症
- 慢性閉塞性肺疾患
- 両側の膝関節または膝関節に著しい変形を伴う変形性関節症
被保険者にならない人
介護保険は基本的に全ての国民が対象となりますが、場合によっては被保険者とならないケースがあります。
ケアマネ試験では、被保険者になるか、ならないかが問われる問題も頻繁に出題されるので、どんな方が被保険者にはならないのかチェックしていきましょう。
市町村に住所を有さない者
まずは、先ほどにも解説しましたが、市町村に住所を有さないものは被保険者になれません。
市町村に住所を有するかどうかの判断は、住民基本台帳へ名前が登録されているかどうかです。
介護保険は市町村が保険者となり、その市町村へ住む者へ保険を給付するため、そもそも住所がない方へへサービスを提供ませんね。
医療保険に加入してない人
こちらも先ほど少し触れていますが、医療保険へ加入してない人は介護保険の被保険者とはなりません。
例えば、生活保護を受給してる方は被保険者になりません。
生活保護受給者の方の医療費は医療扶助で負担されるため、医療保険へは原則として加入していませんね。
適用除外施設に住んでいる人
「適用除外施設」と呼ばれる施設へ住んでいる人も介護保険の被保険者になりません。
適用除外施設では、障害者関連の法律など、介護保険法以外の法律が適用されています。
適用除外施設にいれば、これらの法律の下で介護保険と同等のサービスを受けることが出来るので、被保険者にはなりません。
マッキー「適用除外施設」はケアマネ試験でもよく出題されます。
| 対象施設 | 法律 |
|---|---|
| 指定障害者支援施設 | 障害者総合支援法 |
| 視程障害福祉サービス事業者の療養介護を行う病院 | 障害者総合支援法 |
| 医療型障害児入所施設 医療型児童発達支援を行う医療機関 | 児童福祉法 |
| 救護施設 | 生活保護法 |
| 被災労働者の介護を援護する施設 | 労働者災害補償保険法 |
| 国立ハンセン病療養所 | ハンセン病問題の解決の促進に関する法律 |
| のぞみの園が設置する施設 | － |
長いので、一字一句覚えなくても大丈夫です。
今までの試験では法律の名前と施設の名前がセットで選択肢に出てきています。
全体のまとめ
今回の記事では、介護保険の保険者と被保険者とは何かについて解説をしました。
ケアマネ試験の介護支援分野を理解する上で基本的な事柄になります。
介護保険とは何か？
- 介護保険は、名前の通り保険です。
- 要支援状態、要介護状態が保険事故となる
- 介護のサービスに対する費用が給付となります。
- 基本的に全ての国民が加入する。
介護保険の保険者は？
- 介護保険の保険者は「市町村」および「特別区」です。
- 過疎地域では広域連合で保険者となるケースもある。
- 65歳の誕生日に介護保険証が配られ、そこに保険者の名前も載っている。
介護保険の被保険者は？
- 第1号被保険者は65歳以上の方で、市区町村に住所を有するもの。
- 住所は「住民基本台帳」へ名前が登録されているかで判断されます。
- 第2号被保険者は40歳以上で65歳未満の医療保険の加入者です。
- 第2号被保険者が給付を受けるには、特定疾病と診断される必要がある。
介護保険の被保険者にならない人は？
- 市区町村へ住所を有さない者。
- 医療保険へ未加入の者。
- 適用除外施設へ住んでいる者。
ざっくりとですが、以上を今回の記事のまとめとさせてもらいます。
ケアマネ試験の総合的な勉強方法をお探しの方は以下の記事を参考にどうぞ。
ケアマネ試験の学習の参考になれば幸いです。
